ABSTRACT: By exploring silence as a response to repression, this study contributes to the literature on the
dynamic relationship between protest and repression; it examines the ways in which certain radical activists
responded with silence to the escalating repression they were experiencing. Analysis explains how and why
they remained silent, and the consequences of that silence for individual activists and collective mobilization.
Based on a case study of the Stop Huntingdon Animal Cruelty (SHAC) campaign in the UK, this article in-
cludes the reflections of activists who experienced repression first-hand. By analysing in-depth interviews
and other qualitative data, the study identifies four different forms of silence among the activists facing re-
pression: silence as a strategy, silence as a cultural trait, silence due to over-confidence and silence resulting
from the normalization of repression. The results show how cultural and strategic dynamics play out in pro-
testors’ experiences of and responses to repression. The study demonstrates the importance of the neglect-
ed research area of the response to repression for advancing our understanding of the conditions under
which repression leads either to demobilization or to mobilization.

1. Introduction
   When targeted by repression, participants in social movements face a strategic dilemma about how to re-
   spond. Repression influences the decisions of protest groups about whether and how to continue their efforts,
   and such characteristics of the group as its internal culture play a major role in deciding how its members re-
   spond (Franklin 2015). Being targeted by repression also involves personal costs (Jämte and Ellefsen 2020)
   and strong emotions (Jasper 1998). A theory of repression should, therefore, include accounts of how indi-
   viduals respond to, and cope with, repression (Linden and Klandermans 2006). These key elements are often
   missing from research on the protest–repression nexus. Honari (2017) argues that the failure to explain varia-
   tions in the effects of repression is largely caused by this neglect of activists’ responses to repression. This
   study aims to classify protestors’ responses to repression during one protest campaign, to explain these re-
   sponses and to discuss their implications.
   This article is based on a case study of one radical social movement campaign: the Stop Huntingdon Ani-
   mal Cruelty (SHAC) campaign in the UK. In 1999, this emerged out of the animal liberation movement in
   England, with the single aim of closing down Huntingdon Life Sciences (HLS), at the time the world’s larg-
   est contract research laboratory using animals for product testing and research. SHAC quickly became a
   transnational grassroots campaign that combined lawful and unlawful means to exert economic pressure on
   HLS and any company that did business with HLS (Upton 2012). The most militant of the protest actions in-
   volved arson attacks on cars and other property, but most protests conducted in the course of the campaign
   were lawful (Mills 2012, 143–148). A risk assessment report published by Aegis Defence Services in 2004
   reflects the level of concern raised by the campaign’s economic impact. The report claimed that ‘animal
   rights extremists’ were one of the most serious threats to the UK’s economy, because of their growing intim-
   idation of companies linked to animal experiments (Evans 2004). In view of this, the government introduced
   a series of ever more repressive measures to tackle them (Ellefsen 2016). This led to the eventual demise of
   the campaign in 2014, after a surge in repression unprecedented in the history of the UK animal liberation
   movement. The repression targeting this campaign over many years makes it a eminently suitable case for
   studying protestors’ responses to repression.
   Previous research on repression (e.g. Alimi, Demetriou, and Bosi 2015; Carey 2006; Tilly and Tarrow
   2007) has shown how protestors and movement groups modify their repertoires of action and the ways they
   attack opponents when they are targeted by repression, for example, by escalating their use of violence (e.g.
   della Porta 2014; Koopmans 1997; Pierskalla 2010). These are highly visible responses to repression. Simi-
   larly, research on the repression of SHAC (e.g. Ellefsen 2018b; Ellefsen and Busher 2020; Metcalfe 2008)
   shows how protestors changed their targeting strategy and protest tactics as a result of escalated repression
   (e.g. Ellefsen 2021; Mills 2013; Upton 2012). These reactions to repression were also highly visible and stra-
   tegic. This study, however, identifies a different type of response to repression, that I refer to as silence: the
   absence of communication about repression among the activists experiencing it. The article identifies and de-
   scribes four different forms of silence seen in the campaign: strategic silence, silence as a cultural trait of the
   campaign, silence due to over-confidence, and silence resulting from the normalization of repression. The
   consequences of these responses to repression are also explicated: it is shown how strategic decisions and
   cultural dynamics affected responses and thus the campaign’s ability to withstand repression, with individual
   activists generally being left to cope on their own with the hardship it caused.
   The article starts with an account of SHAC, followed by a brief review of the most relevant literature on
   the repression of social movements, the response to this and the role of culture. Thereafter follows a descrip-
   tion of the ‘relational research approach’ (McAdam, Tarrow and Tilly 2001) that I draw on. After an explica-
   tion of the data and methods used, I present my analysis of the four types of silence. Finally, I summarize the
   findings and their implications, suggest avenues for future research and argue that similar silences are likely
   to be found in other radical movements.

2. Stop Huntingdon Animal Cruelty
   The Stop Huntingdon Animal Cruelty (SHAC) campaign was founded by three experienced organizers
   who had previously run animal liberation campaigns that succeeded in closing down several businesses that
   bred animals to sell for testing and experiments. The founders’ skills were honed over years of organizing
   protests and developed further when, in 1999, they took on Europe’s largest contract research laboratory,
   Huntingdon Life Sciences (HLS), as their target (Metcalfe 2008).
   The campaign had a core group of 10–12 organizers, who functioned as its strategic hub and ran SHAC
   UK. The core group was responsible for setting the strategic direction of the entire campaign by researching
   and publicizing the companies linked to HLS that they selected as protest targets. This information was
   widely disseminated through SHAC’s email list of 10,000 subscribers, newsletters, leaflets, websites and ac-
   tivist media (Upton 2012). A host of organizations, groups and individuals then acted on that information,
   employing lawful and unlawful repertoires. In addition to HLS itself, anyone doing business with HLS was
   considered a legitimate target. This led shareholders, customers, service providers and over 200 companies—
   some of them among the world’s largest corporations—to cut their links with HLS (Donovan and Coupe
   2013). HLS was brought to the brink of bankruptcy, and its financial position and ability to function as a
   company were severely damaged (Upton 2011). For the campaigners, every company that withdrew from
   doing business with HLS represented a victory that gave them confidence, public attention and emotional
   energy (Jasper 2011).
   The tactics employed during the SHAC campaign included a wide variety of ‘direct action’ techniques de-
   signed to put pressure on those targeted, while avoiding an effective law enforcement response (Liddick
   2006, 123). Through direct action, campaigners sought redress by directly targeting the people, institutions
   and practices they wished to change (Moore and Shephard 2013). Many protests were directed at the leaders
   of target companies, in their homes. Direct action often involved unlawful repertoires, which led to frequent
   contact with the police and law enforcement. SHAC organizers and other key activists had plenty of experi-
   ence of the challenge of operating on the edge of the law (see Pellow 2014, chapter 4).
   The repression of SHAC was innovative, and developed over the years: new laws were introduced and ex-
   isting ones modified or used in new ways to target SHAC’s strategy of economic pressure. One law (the Se-
   rious Organized Crime and Police Act, sections 145 and 146), for example, criminalized interference with
   the contractual relationships of research organizations and their affiliates, which was precisely what SHAC
   was doing (Ellefsen 2016). The Crown Prosecution Service used a combination of laws on conspiracy and
   blackmail to target SHAC organizers and succeeded in obtaining prison sentences of up to 11 years. Legal
   and criminal justice measures further limited campaigners’ opportunities for lawful protest, criminalized pre-
   viously lawful conduct and increased punishment for both minor and more serious unlawful actions (Mills
   2013). Through its criminal justice arm, the state creatively used every tool in the toolbox to break up the
   campaign.
   In the early years of the campaign, a large number and wide variety of people joined in the effort to close
   down HLS. The core SHAC organizing group and many other key activists involved, however, had their
   background in the UK animal liberation movement, which has always been radical and oriented towards di-
   rect action. This included open support for unlawful, clandestine groups like the Animal Liberation Front.
   The animal liberation movement thus differs from the larger mainstream moderate UK animal rights movement, which rarely breaks the law (Scarce 2006, 139–141). Over the years, the animal liberation movement,
   from which SHAC emerged, had often been the target of repression. The rationale of direct action that has
   characterized the UK animal liberation movement also featured in the SHAC campaign, particularly among
   core organizers and key activists. These cultural traits of the movement and its association with a certain
   mindset and experience among activists, I argue, were crucial determinants of the way organizers and partic-
   ipating protestors perceived, responded to and experienced repression during SHAC’s existence, from 1999
   to 2014, when the campaign dissolved after all its core organizers had been imprisoned.
   The SHAC campaign is notable for the unprecedented repression it triggered, which makes it a suitable
   case for studying protestors’ responses to repression, not only during individual protest events but over an
   entire campaign, in this case, one that lasted for 15 years. SHAC was targeted by agents who steadily esca-
   lated their repression, making it a key element of what protestors had to deal with in their activism. Studying
   responses to repression over a single campaign also provides the opportunity to trace the part played by these
   responses in the campaign’s mobilization and demobilization.

3. Repression, response and culture
   Repression involves efforts by external actors to prevent, control or constrain protests and social move-
   ments (Earl 2011). There has been extensive research on the protest–repression nexus. It is a key area for
   those seeking to understand the ways in which the state and opponents of movements try to control protes-
   tors, how movements are affected by these attempts and how repressive agents and protestors affect each
   other during interactions (e.g. Davenport 2015; Earl 2003, 2006; McAdam 1983). Most research on the pro-
   test–repression relationship has analysed the general and public dimension of social movements, that is, the
   impact of repression on the frequency of public protest (Chang 2008, 652). This strand of research has also
   examined how a regime’s capacity for repression and propensity to practise it affect opportunities for protest
   (e.g. Tilly and Tarrow 2007). The repertoires, forms and styles of repression have been studied (e.g. Ferree
   2004; Linden and Klandermans 2006; for a review see Earl 2011), as have its political, biographical and cul-
   tural outcomes (e.g. Santuro and Azab 2020; Fallon, Aunio, and Kim 2018).
   Debate continues about what levels and forms of repression demobilize movements: high levels of repres-
   sion have proved effective in eliminating protest in some cases, but have been counterproductive in others
   (Combes and Filieule 2011; della Porta 2014; Opp 1994). Yet despite all this research on repression and its
   impact on protest, we still know surprisingly little about how movement activists perceive, experience and
   respond to different forms of repression (Moss 2014, 263; see also Chang 2008). A major challenge for re-
   searchers is thus to provide a better explanation of the conditions under which repression deters mobilization
   and those under which repression encourages it. Examining how protestors respond to repression and the
   perceptions and experiences associated with their responses can help us do that—and this is what this article
   sets out to do.
   While research has shown how repression leads movements to make strategic adaptations (Koopmans
   1993; McAdam 1983; Meyer and Staggenborg 2008) and how protestors change their strategies through pro-
   cesses of interaction with agents of repression (Alimi et al. 2015; Bosi, Demetriou, and Malthaner 2015; del-
   la Porta 2014), before such tactical shifts take place, there are perceptions and considerations at work among
   protestors that are highly relevant to understanding their response to repression. In addition, there are other
   less visible and less strategic ways of responding to repression, as this article makes clear. The broad line of
   research examining political opportunity structures assumes that a movement’s choice of repertoires results
   from activists’ assessments of the opportunities and threats in their environment, where repression is one of
   the key factors (Tilly and Tarrow 2007). This line of research, however, rarely makes the assessments and
   responses themselves the subject of inquiry (see Doherty and Hayes 2014 for an exception), in the way this
   study does.
   Cultural approaches have become increasingly important in the sociology of social movements (Jasper
   1997) and are very useful for grasping the perceptions and norms shared by protestors in this case study. Cul-
   ture consists of ‘shared mental worlds and their perceived embodiments’, such as words, artefacts, rituals and
   any other ‘actions or creations that carry symbolic meanings’ (Jasper 2007, 60). Culture, which is important
   for the study of movements, comprises shared cognitive understandings of what the world is like, as well as
   shared moral principles and emotions (Jasper 2007). By bringing cultural dynamics into the study of social
   movements and their response to repression, researchers are able not only to more fully describe the experi-
   ential and intersubjective dimension of a movement’s history, but also–even more importantly–to offer a bet-
   ter understanding of what causes mobilization and demobilization (Goodwin and Pfaff 2001, 301). Paying
   attention to culture can thus enhance research on responses to repression by providing richer and deeper ex-
   planations of the trajectories of these reactions to repression in the movement milieu. In the decisions made
   by activists and in their responses to repression, cultural and strategic concerns or influences will interact
   (Polletta and Kretschmer 2015). Considerable cultural influence is exerted by the social norms or expecta-
   tions regarding appropriate behaviour prevailing in the movement milieu or organization in question (Jasper
   1998). This study seeks to contribute by increasing our insight into the cultural and strategic dynamics at
   play when protestors relate to repression.

4. A relational approach
   This study’s analysis draws on the ‘relational’ approach to social movements, as originally formulated in
   the dynamics of contention research agenda (McAdam et al. 2001; Tarrow and Tilly 2007). The overarching
   aim of this paradigm is ‘to explain actions and trajectories by examining the way actors relate and react to
   each other, and are linked in patterns of interdependence’ (Malthaner 2011, 256). The locus of analysis is the
   ‘series of actual interactions in time’ (Alimi et al. 2015, 13), which in my case are explored retrospectively.
   This type of approach reflects an emerging consensus within the field of social movement studies that sees
   its subject matter as mainly comprising, ‘complicated and contingent sets of interactions among individuals,
   groups, and institutional actors’ (Alimi et al. 2012, 26).
   Using a relational approach, I see protest and the repression of protest as dynamic and contingent practices
   that evolve over time throughout processes (series of events) consisting of interactions between key players.
   In the SHAC case, protestors and agents of repression are two important categories of contending players. In
   contrast to static research approaches that consider actors independent of their interactions with others, my
   aim in using the relational approach is to grasp the interactive, open-ended nature of protest—and the repres-
   sion of protest—and how these practices and their consequences evolve along with, and because of, the op-
   ponents’ actions towards each other in specific contexts.
   Rather than analysing social movements or social movement organizations in isolation, the relational ap-
   proach often seeks to direct an interactive focus on episodes of contention that ‘involve interaction among
   claim-makers, their allies, their opponents, the government, the media, and the mass public’ (Tilly and Tar-
   row 2007, 91). Many social movement scholars share this aspiration to move beyond the traditional social
   movement canon in order to explicate the relational dynamics of contention (Tarrow 2015). This also applies
   to the ‘strategic interactionist approach’ (Jasper and Duyvendak 2015) that has been important in developing
   and broadening the relational approach paradigm through far-reaching critique and by examining the microlevel of social movements and culture to better grasp agency, creativity and the strategic aspects of conten-
   tious interaction (Jasper 2006, 2011).
   This study does not follow interaction sequences across an entire wave or episode of contention. This has
   already been done in several studies of SHAC. That literature also provides details of the repressive tactics
   and the players involved. This study’s focus, by contrast, is on one aspect of the interaction between protes-
   tors and the agents of repression: the activists’ response to this repression. This study thus actively builds
   upon, and seeks to add to, the existing research on the relational dynamics of the conflict surrounding the
   SHAC campaign in the UK, while also making a broader contribution to the literature on the repression of
   protest.

5. Data and methods
   In my qualitative research design, I triangulated sources of data and methods for gathering them. Primary
   data were collected between 2012 and 2014 by interviewing 20 UK activists and doing participant observa-
   tion at four events that focused on the repression of animal liberation activism: a two-day conference in
   Spain (2012), a three-day conference in Luxembourg (2013), an afternoon workshop in London and a similar
   event in Bristol (2014). Interviews were designed to explore the interaction between the activists and the
   agents of repression, and thematically focused on the campaign’s modus operandi, and how protest–
   repression interactions impacted the campaign’s evolution. Participant observation focused on the protestors’
   experiences of and responses to the repression of SHAC and other sections of the animal liberation move-
   ment.
   I sought interviewees who were (or had been) part of, or close to, SHAC’s core organizing group. Given
   my knowledge about the campaign, I was aware that these people would know most about the developing
   repression and would have the most extensive first-hand experience of it. Most interviewees had served, or
   were awaiting, prison sentences for animal liberation protest. In the analysis, I distinguish between three cat-
   egories of interviewees: SHAC organizers, SHAC activists (heavily involved in SHAC, but not part of the
   core organizing group), and animal liberation activists (not directly involved in SHAC, but well-informed
   about it). Interviewees’ names are replaced with pseudonyms. As Linden and Klandermans (2006) make
   clear, accounts of how protestors respond to repression, should take into account what type of protestors they
   are. Protestors may be ‘revolutionaries’, who take pride in stigma and continue their activism despite mount-
   ing repression, or ‘compliants’, who participate with a certain reluctance and shy away from repression, and
   this will significantly affect how they respond in interviews (226–227). The SHAC interviewees clearly be-
   long to the revolutionary type.
   Secondary data were gathered between 2012 and 2017 and include publications from animal liberation ac-
   tivists (e.g. pamphlets) and the SHAC campaign (e.g. newsletters), various publicly available documents
   (e.g. court documents from the SHAC trials), and UK news media coverage of SHAC (obtained by searches
   in the Factiva database). Movement publications and news media coverage of the SHAC campaign were
   used to create a rough timeline of the evolution of repression and the SHAC campaign, and movement publi-
   cations were also used to examine intra-movement discussions about repression and the successes and fail-
   ures of the campaign. In the analysis, I rely most heavily on the interview data and movement publications.
   Much of the secondary data and data obtained through participant observation are not quoted in the article,
   but were important because they provided necessary background details and a deeper understanding.
   The data material was coded and analysed using NVivo software, following the principle of inductive
   thematic analysis (Braun and Clarke 2008). I began by identifying the important elements of the data relating
   to the activists’ responses to repression and how they perceived and experienced it. To achieve the aim of the
   study, codes and themes were then created and revised during a process whereby I sought to identify patterns
   of different silences that appeared in response to repression. The resulting structure of codes and themes was
   used as a guide in the analysis section to report the patterns I identified.

6. Results: Silences observed among protestors who experienced repression
   My analysis of the data brought to light four different types of silence (absence of communication about
   experienced repression) among activists in the SHAC campaign: silence as a strategy, silence as a cultural
   trait, silence due to over-confidence and silence resulting from the normalization of repression. Each of these
   silences is dealt with in the following paragraphs, which describe the type of response each of them repre-
   sents, their rationale and some of their consequences.

6.1 Silence as a strategy
Strategic silence is the choice by key SHAC organizers to make no external (public) communication about
repression. This type of silence is reflected in their policy of downplaying the seriousness of escalating re-
pression—or at least, avoiding drawing attention to it—in the texts and printed material they produced and
distributed throughout the movement.
In the newsletters produced by core organizers, the extensive police raids against SHAC on 1 May 2007
are hardly mentioned (SHAC 2007), even though this date marked the peak of the repression: 32 addresses
were raided in England, Belgium and the Netherlands and as a result several organizers were remanded in
custody (Mills 2013). There was also strategic silence in SHAC’s publications when new laws directly af-
fecting SHAC were passed and many other measures were introduced by the UK government and criminal
justice agencies to break it up (Ellefsen 2018b). Organizers clearly actively downplayed repression in the
written material distributed within the movement. The same silence also prevailed on the SHAC website,1
which was maintained by the core group.
Two strategic rationales were mentioned by activists to explain why they did not consider repression an is-
sue worthy of broad attention. First, the core group did not want resources and attention to be taken away
from the anti-HLS campaign, which would have been the result of an increased focus on repression and addi-
tional anti-repression work:

Other anarchist networks, they have a defendant solidarity network, which covers everything [different
forms of repression]. But I think, with animal rights we’ve never really had that sort of thing, because we don’t
want to take people away from campaigning. We’ve seen that kind of helping and supporting the activists as
not part of the struggle, and the less activists there are, the more obvious it is that we can’t really afford to take
people away to do support [work].

(Vicky, SHAC organizer)

Escalating repression made the lack of human resources an even greater issue, as some activists were de-
mobilized and others imprisoned, and supporting activists targeted by repression was not generally perceived
to be of strategic importance to the campaign. A similar view appears in the critical reflections of Roger (an
animal liberation activist):

Once you went to prison, you were of no real use to the campaign. Then it was the job of the ALF [Animal
Liberation Front] support group to look after you. If you fell by the wayside, well, that’s your problem, deal
with it. The movement will look after you, but SHAC must roll on.

Well-established support structures existed in the animal liberation movement during the SHAC cam-
paign, but these mainly provided support for imprisoned activists. The escalating action against SHAC
brought new forms of repression, and the old support structures could no longer meet the changing needs of
activists (Ellefsen 2018b).
The second strategic reason put forward by organizers for downplaying repression externally was the
recognition that it might discourage campaigners. As Bob (SHAC organizer) says, ‘That is the danger with
any repression campaign, people may start to read a lot about it, in whatever campaign, and think, “I don’t
want any of this to happen to me”. And then they just stop doing things.’
Fighting repression was a subject rarely raised in SHAC publications, except in general terms, to encour-
age the support of prisoners. The same line of reasoning as that put forward by Bob is apparent in the reflec-
tions of Laura (a SHAC organizer) on how they reported the on-going repression in activist media:

A lot happened that never got reported on as far as repression was concerned. Because we understood
that there’s a degree to which you could report on it and receive sympathy and support. And then there’s a
degree to which you can report on it and scare away your base and frighten away the people who you’re
relying on to assist you in moving things forward.

Strategic silence was also part of the broader narrative of the SHAC campaign that was disseminated by
core activists to the wider activist community. In this narrative, there were also other strategic reasons for not
talking about the escalating repression, as Dave (SHAC activist) explained:

Within the polemic of SHAC, they do that Shakespeare quote, ‘If you haven’t got the stomach, leave the
battlefield’. So, each day of repression, more people did leave the battlefield, but you will never see that re-
flected [in publications]. In the SHAC publications, everything just became bigger, bigger, stronger. Hunting-
don [HLS] became weaker and weaker. SHAC just went from strength to strength. Which wasn’t the reality.

This statement highlights the gap between the way repression was strategically downplayed and the actual
impact it had on the campaign–a contradiction that becomes even more evident when narratives in movement
texts are compared with the later reflections of the organizers. There was a clear discrepancy between how
political threats were presented by the organizers and how these threats played out in real life. This strategic
silence also stands in stark contrast to the strategic ‘innovations’ and ‘adaptations’ of the SHAC campaign
(Ellefsen 2018a) in how it targeted opponents, which constantly evolved in SHAC’s ‘strategic interaction’
(Jasper 2013, 1262) with actors outside the movement in the course of its 15-year existence (Ellefsen and
Busher 2020).
An important consequence of strategic silence was that information about repression was not disseminat-
ed; repression was not made an issue worthy of serious attention, and therefore did not lead to new initiatives
that might have inspired a different response and better protection of individual activists, and could have
made it possible to continue the campaign.
While strategic silence was part of the lack of communication about repression to the public and wider
campaign, the other three silences were internal to the SHAC activist milieu and were closely related to its
culture and that of the wider animal liberation movement.

6.2 Silence as a cultural trait
Silence as a cultural trait is the absence of internal communication about repression among activists in the
wider SHAC campaign. This type of silence was found primarily in the interview data and to a lesser extent
in movement publications, and reflects the norm of keeping silent about the personal experiences and hard-
ships of repression that activists saw as being integral to their culture.
The internal culture of a movement is important for understanding activists’ choices about how to respond
to repression. Their criteria for assessing potential responses are partly shaped by cultural structures (e.g.
movement norms and narratives about how repression should be perceived) that predate particular instances
of decision-making (Polletta and Kretschmer 2015). A key cultural trait of the SHAC milieu was that activ-
ists kept silent about the negative impact of repression because they were expected to handle it individually
when they engaged in the battlefield. This norm is acknowledged by Rebecka (SHAC organizer): ‘I think
everyone feels the pressure that they are expected to be a super-human and … not be affected by it [repres-
sion].’ The same cultural trait, and part of its underlying rationale, was described by Joan (SHAC organizer):

There are these cultural patterns. And I think the main one that the animal liberation movement carries, is
that: ‘whatever they [the state] do to us, it’s not gonna be as bad as they do to animals.’ So, therefore, we could
just like … keep our mouths shut and get on with it.

In interviews, the rationale for this type of silence was explained by activists as being related to the norm
of strict prioritization in the battle for animal liberation, which meant not drawing attention to or talking
about the individual challenges of being repressed:

The movement has always come from a position of action. Action has been prioritized, and it’s always …
what I find remarkable is that people are prepared to take huge risks and make huge sacrifices to help animals,
but when it comes to helping themselves, they’re kind of a bit like ‘whoooo’. It’s just like not done.

(Peter, SHAC activist)

The notion that repression was ‘unimportant’ was also maintained by animal liberation prisoners. They
presented an image of being unaffected by repression.2 From inside prison, they frequently shared their
views and experiences with the wider movement through articles in activist media and thus were an im-
portant influence, as is made clear by Rebecka (SHAC organizer):

It was almost expected of you that you’re just going to be able to cope [with repression]. You’ll notice when
you look at like animal rights prisoners. Like you know, how they are always like I-don’t-care-attitude. Like,
oh, prison is fine, and everything is fine, and everyone puts on this kind of [laughter] … look at me, I’m un-
touchable.

The cultural trait of silence was even pointed out by a SHAC organizer in the US, who had an outsider’s
perspective on the UK movement: ‘I mentioned earlier some of the culture of silence that we had here in the
US. I would say that that’s very, very strong in England’ (Laura, SHAC organizer, US). When silence about
repression is a cultural trait in an activist milieu, it determines the kind of display of emotion deemed appro-
priate (Jacobsson and Lindblom 2013; see also Groves 2001 on emotion work in the animal rights move-
ment). While silence is an integral part of the activist culture, some of the silence reflects, or is related to, the
particular characteristics of the SHAC milieu. Avoiding making repression too big an issue is understandable
for a direct action movement that frequently clashes with law enforcement. Drawing a veil over repression
can thus avoid triggering fear of state sanctions, which is obviously an obstacle to people’s willingness to
take part in unlawful protest and high-risk activism.
Many of the above activist statements show how individual behaviour is related to ‘modalities of organi-
zational socialization’ (Combes and Filieule 2011, 20). How activists are expected to respond to repression
in the milieu of a specific movement is a ‘learned cultural creation that results from the history of struggle’,
in the same way that activists learn repertoires of protest (Tilly 1995, 42). In a study of militant anti-fascists
in Denmark, Christensen (2010) found a silence resembling that of SHAC: these activists were regularly en-
gaged in violent encounters with neo-Nazis, they underwent arrest and interrogation, but they never shared
their feelings or talked about challenging experiences of serious violence or the individual hardship involved.
As with SHAC, the established norm among the anti-fascists was to be ‘tough’ (silent), and this left little
room for the acknowledgement of insecurities, fears and vulnerabilities, which talking about personal hard-
ship would entail (Christensen 2010, 163–164).
A consequence of cultural silence in SHAC was that individuals had little chance to raise their concerns
about repression in the activist milieu, and activists devoted little time to jointly reflecting upon the challeng-
es they faced in keeping the campaign going. Opportunities for developing new collective responses and
making individual activists more resilient to repression were thus not taken advantage of.

6.3 Silence due to over-confidence
Silence due to over-confidence is an absence of internal communication about repression that was particu-
larly evident within the tight-knit group of SHAC organizers and among other key activists. In interviews,
this silence was retrospectively recognized by organizers and key activists themselves. Over-confidence
arose from a distorted understanding of the actual threat posed by mounting repression, which led to silence
about it. Joan (SHAC organizer) captured this mix of over-confidence and distorted understanding, which
characterized the silence in the core organizing group she was a part of:

We just thought it [escalating repression] was a joke. We thought that activists giving attention to the police
was kind of, I guess misguided, or it was this kind of like ‘Jesus!’ like ‘Why are you worrying about them,
they’re pathetic, let’s just get on with it’. I think we really, really did not give enough attention to how repres-
sion could affect us. We just kind of felt maybe … not so much invincible, but we never had any regard for the
law anyway.

This quotation reflects the mistaken perception organizers had of the increasing repression and their over-
confidence that they would not be obstructed by it, both of which entailed silence about repression. The same
silence was described by Mark (animal liberation activist):

We just thought that it [SHAC] could grow and grow and more people would become involved, and we
could become a kind of unstoppable force. But … is the state gonna allow you to do that? Well, of course it’s
not. A point will come when they’ll say, ‘right, we can’t handle this. We gotta throw huge resources against it’.
And we didn’t foresee that. We thought, ‘Oh, we’ll always be able to kind of just carry on doing this forever,
and get bigger and bigger, and there’s no real actions gonna be taken’. And that was naive really.

Anticipating new and innovative forms of repression before they unfold is challenging, as repression in-
volves elements of surprise for which activists cannot prepare. The silence due to over-confidence seen in the
data is closely related to the activist culture and the mood expressed in the mantra organizers often repeated
in SHAC publication and activist media: ‘We never give up, and we always win!’ (see, e.g. SHAC 2006).
Emily (SHAC activist) described this element of the mindset of core organizers:

The point is that they [organizers and key activists] were seriously deluded at that time, about repression.
They couldn’t accommodate to it within the mindset that they had. They thought that they were invincible, they
were gonna fight and win, they couldn’t be alarmed.

When trying to understand this form of silence and its underlying rationale, it should be remembered that
the founders of SHAC, organizers and key activists were well used to repression, because of their previous
engagement in direct action protest campaigns. During their time as activists, they developed skills such as
taking security precautions that helped protect them from repression. They had encountered repression but
still managed to cope with it and successfully close down several private companies through their campaigns
(Donovan and Coupe 2013). The fact that organizers and activists had prior experience of repression meant it
was something they expected and could overcome. This is likely to have been a factor in how they later re-
sponded to repression in the SHAC campaign, when they were too confident that they could carry on regard-
less. Previous experience, where repression did not impede success, seemingly militated against the use of
time and energy to analyse the impact of the increasing repression SHAC was now facing.
Activists’ willingness to admit defeat (e.g. by repression) is also impacted by how much they are sacrific-
ing for a movement or campaign. A key characteristic of my interviewees was their high level of commit-
ment and sacrifice. The greater the sacrifice involved in joining a group and remaining committed to it, the
higher the cost of defection will be, according to Combes and Fillieule (2011); the greater the effort activists
have made, the more difficult it is for them to admit that it was in vain. This might help explain why SHAC
activists remained silent and over-confident, and why some SHAC organizers also continued their efforts,
despite obvious risks, after the chance of success had faded, massive demobilization had occurred and the
likelihood of imprisonment for anyone involved in organizing the campaign was overwhelming.
The two main ways of responding to repression by activists identified by Jämte and Ellefsen (2020) help
explain the silence resulting from over-confidence and its consequences: groups can either ‘turn outward’,
engaging in the public sphere, mobilizing for anti-repression engagement and working to gain popular sup-
port beyond their own movement, or they can ‘turn inward’, reducing open recruitment, strengthening inter-
nal loyalty and increasing security measure to keep out informers and infiltration. SHAC mainly turned in-
ward when repression escalated and reached a peak. This process of turning inward and remaining silent typ-
ically leads activists to become more exclusive and closed off (Combes and Filieule 2011). Research has
shown that elsewhere too, activists in radical groups faced with escalating repression lose a sense of external
reality and the ability to foresee the consequences of their actions as they become increasingly isolated (della
Porta 2006, 198). One consequence of the continued silence arising from over-confidence among key SHAC
activists was that it created obstacles to the development of a realistic understanding of and appropriate re-
sponses to the unprecedented repression they were facing.

6.4 Silence resulting from the normalization of repression

This type of silence is the absence of internal communication about repression experienced by SHAC ac-
tivists who silenced themselves by internalizing repression as being ‘normal’. This silencing of the self was
often found in the data, mostly in interviews, but also in discussions within the movement that I observed
during activist meetings and in SHAC publications.
Joan (a SHAC organizer), who, at the time of her interview, was prevented from taking part in the animal
liberation movement because of strict licence conditions and other legal restrictions related to criminal
charges and trials, shared her thoughts about how repression became so normalized that it was cause for con-
cern:

I do think the movement has definitely internalized repression. Like when Eva was sentenced, I didn’t cry or
anything. And a lot of other people were really upset, and I was like … I could tell I was really normalizing it,
if anything. Six years [in prison] and I was like, Oh, it’s not so long, I took three of that. So actually, I had to
take a step back and check myself. Because obviously, like fucking hell, that’s a really long time for someone
that’s done like jack shit.

Vicky, another SHAC organizer who experienced on-going repression (and was later sentenced to more
than five years in prison), responded differently in her real-time reflections on repression but described a
similar type of silencing of the self and normalization of repression:

For me personally, repression seems almost too hard a word. I think political activists know that they are go-
ing to be attacked by the status quo and the state. I think repression to me personally is people that are in jail,
being tortured, things like that. It’s a really big scale from being hassled on demos to actually being tortured.
As a protester you just almost get used to … you’re used to the police lying, you’re used to the police bullying
you and taking you to court and things like that. And so … it doesn’t actually seem like it is repression, it’s just
something that happens.

Compared to Vicky, interviewees who reflected on repression in hindsight seemed better able to critically
assess how the normalization and internalization of repression occurred. Post-repression reflections originate
from a different situation, where activists are able to detach themselves from the direct experience of repres-
sion. In real-time reflections about on-going repression, activists are more likely to normalize what they are
going through as a necessary coping strategy (Linden and Klandermans 2006), as Lisa, a SHAC organizer
explained:

When you’re in the activist community you are used to this [repression]…. It is only when you step back that
you think, ‘Hey, wait, what’s going on?’ I wasn’t really surprised when it happened [police raid, criminal
charges and trial]. I can understand why it’s happening. But there are times, like when it builds up. And every
now and again I would just kind of step back and say: ‘Wait a minute!’ Like, literally we just went on the most
boring, peaceful protests. Well, it’s insane…. I think it’s kind of insane, because activists would get so used to
it.

While the first three forms of silences were most evident at the group and movement levels, silencing re-
sulting from the normalization of repression occurs most clearly at the individual level, and is a reflection of
how responding to repression inside the movement was left to protestors to handle on their own. An underly-
ing rationale for this type of silence can thus be understood, as Peter (SHAC activist) said, as a more or less
unconscious way for individuals to adapt to and cope with a changing external environment:

You’re looking in hindsight, you’ve come out at the other end and things [repression] kind of get normal-
ized. Once the state does something, once they kind of shift the accepted use of law, or the accepted role of
protest, then it becomes established. And that’s the reality you live with, you know.

Silence resulting from the normalization of repression is also related to silence as a cultural trait in the ac-
tivist milieu, which discourages individuals from revealing personal hardships, and where repression is an
expected part of the game. Silencing of the self and the normalization of repression related to it echo what
Mulinari (2011) found in militant anti-fascists’ perceptions of police violence in Sweden: a systematic, con-
stant normalization of police violence was part of the activists’ lives. Violence was ‘interpreted as a part of
the normal state of society, and it almost became a predictable and anticipated response’ (203; author’s trans-
lation). Mulinari describes how anti-fascist activists internalized a perception of police brutality as something
‘natural’ and ‘obvious’ in their situation where repression was part of daily life. This normalization closely
resembles what was found this study.
One consequence of the activists’ silence and internalization of repression was that it helped keep repres-
sion as something normal that did not call for extraordinary collective responses. In the long run, silence re-
sulting from the normalization of repression militated against the avoidance of fatigue among individual ac-
tivists and the demobilization of their campaign.

7. Conclusions
   This study has taken an approach to the protest–repression nexus that differs from that found in much of
   the existing literature. Analysis provided an explanation of how and why activists in the SHAC campaign
   met the escalated repression they were facing with silence and inspired a discussion of the implications of
   this silence for individual activists and the campaign as a whole. The four types of silence identified resulted
   from or were expressions of either explicit strategic decisions by organizers (silence as a strategy), cultural
   traits of the activist milieu and movement it was part of (silence as a cultural trait), organizational and cultur-
   al dynamics among organizers and key activists (silence due to over-confidence), or a way for individuals to
   cope with repression (silence resulting from the normalization of repression). By identifying silence as a
   movement response to repression, this study contributes to the literature on the dynamic relationship between
   protest and repression.
   The types of silence identified in this study testify to the discrepancy between the attention activists gave
   to repression and the detrimental impact it had on the campaign. The silences indicate the ways, both con-
   scious and less conscious, in which escalating repression was downplayed in the campaign’s publications,
   milieu and internal discussions, as well as by individuals who were targeted by repressive agents. The study
   reveals how strategic concerns and cultural dynamics affected how organizers and key activists perceived re-
   pression and responded to it with silence. The consequences of the silence are discussed briefly in the analy-
   sis, but they deserve further attention. Besides examining how and why the silences occurred, I argue that
   explicating responses to repression also enhances our understanding of the consequences of repression. How
   protestors respond to repression will inevitably influence the impact repression has on them. The ways in
   which movements cope with repression internally and reach out to external actors for assistance will largely
   determine their ability to mobilize or pre-empt demobilization. Activists in this study raised concerns about
   the negative effects of silence, both in terms of weakened solidarity within the movement and neglect of self-
   care, as well as the inability to build solidarity outside the movement. When the collective milieu made little
   effort to achieve external counter-mobilization against repression and failed to build internal support structures to meet its new forms, individual activists were left to cope with repression on their own. When such
   collective silence is part of a radical movement’s culture, it leaves the emotion work of coping with repres-
   sion to individual activists (e.g. Hochschild 2003). Lack of a collective response thus meant that the impact
   of repression on individuals was intensified.
   Combes and Filieule (2011, 24) argue that, to understand the individual effects of repression, scholars
   need to consider the contextual, organizational and individual levels together (see also Duyvendak and
   Filieule 2015). This article has done that by providing insights into the interaction between a movement and
   its changing context (escalated repression), into how campaigners collectively dealt with that change (their
   collective perceptions and responses) and into how this was experienced by individual activists. My intention
   has not been to detail the individual effects of repression, but to demonstrate that collective responses to re-
   pression were decisive for how it impacted the overall campaign and individual participants. Repression
   studies have largely neglected the fact that activists, because they perceive and interpret repression different-
   ly across milieus and have different options available to them, respond differently to repression (Honari
   2017, 2018). Future research on responses to repression could examine the differences and similarities be-
   tween how activists perceive, respond to and experience repression collectively and individually. One way of
   exploring collective perceptions and experiences is by looking at how they are narrated in ‘movement texts’
   (Thörn 1997), while individual perceptions and experiences can be captured in interviews with activists.
   Comparing these two aspects of a movement or campaign can help identify contradictions between them,
   which can provide insights such as those offered this study.
   Research on SHAC has shown that escalating repression triggered a series of strategic responses among
   activists which involved adaptations and changes in their chosen targets and the tactics they adopted. These
   responses were strategic, dramatic and highly innovative–in stark contrast to the silences seen later. This
   study fills a knowledge gap in the literature on this specific case, by considering the cultural and strategic
   dynamics that influenced activists’ (silent) responses to repression. By identifying the silences, this study al-
   so contributes to the broader literature on repression by demonstrating the importance of the neglected re-
   search area of the response to repression (Honari 2017, 2018), particularly types of responses that are, per-
   haps, less visible and less obvious to social movement scholars.

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Author’s information:
Rune Ellefsen is a postdoctoral research fellow at the Department for Criminology and Sociology of Law at
Oslo University in Norway. Ellefsen’s research is primarily focused on social movements, conflict processes,
the policing of protest, and politically motivated crime and violence. In his recent and current research,
Ellefsen has explored these issues in relation to policies and practices aimed at preventing radicalization and
violent extremism in Norway, Sweden and the UK.

KEYWORDS Demobilization, Movement Culture, Repression, SHAC, Stop Huntingdon Animal Cruelty.
CORRESPONDING AUTHOR(S) Rune Ellefsen, email: rune.ellefsen[at]jus[dot]uio[dot]no

Der Hospitalismus kann verschiedene Formen annehmen. Früher wurde er auch als Deprivationssyndrom bezeichnet und fasst alle negativen psychischen oder körperlichen Langzeitfolgen eines Heim- oder Krankenhausaufenthalts zusammen. Grundlegend ist der Hospitalismus aber bedingt durch eine mangelhafte Betreuung in oben bezeichneten Institutionen.

Was ist Hospitalismus?

Der Begriff des Hospitalismus fasst in der Medizin verschiedene negative Folgeerscheinungen einer längerfristigen stationären Unterbringung zusammen. Alternativ wird der Hospitalismus beispielsweise bezeichnet als emotionales Frustrationssyndrom oder Separationssyndrom.

Je nach auftretenden Symptomen kann unter anderem zwischen physischem (körperlichem) und psychischem Hospitalismus unterschieden werden; zu den möglichen Symptomen eines physischen Hospitalismus zählen etwa Rückbildungen der Muskulatur, Einschränkungen der Beweglichkeit oder Thrombosen (Blutgerinnungen). Als Symptome eines psychischen Hospitalismus können beispielsweise depressive Verstimmungen, stereotype Bewegungen (wie etwa ein Wippen oder Schaukeln mit dem Oberkörper) oder Autoaggressionen (aggressive Handlungen gegen sich selbst) auftreten.

Der Hospitalismus kann altersunabhängig auftreten. So können beispielsweise Menschen jedes Alters nach längerem Krankenhausaufenthalt betroffen sein. Ebenso ist der Hospitalismus aber auch zu finden bei einigen Kindern oder älteren Menschen, die in Kinderheimen bzw. Altenpflegeheimen untergebracht sind bzw. waren.

Ein psychischer Hospitalismus ist meist bedingt durch Faktoren wie mangelnde emotionale Zuwendung, fehlende Beschäftigungsangebote und das Fehlen von akustischer und optischer Stimulation (wie beispielsweise durch Musik, Farben oder Bilder).

Ursachen

Mögliche Ursachen eines Hospitalismus sind vielfältig und unterscheiden sich je nach auftretenden Symptomen. Physischer Hospitalismus wird meist verursacht durch fehlerhafte bzw. unzureichende pflegerische Maßnahmen während der Lagerung/längerfristigen Unterbringung eines Menschen.

So können etwa bei bettlägrigen Patienten körperliche Schädigungen hervorgerufen werden durch ein zu seltenes körperliches Umlagern, mangelnde hygienische Maßnahmen und/oder fehlende krankengymnastische Übungen.

Ein psychischer Hospitalismus ist meist bedingt durch Faktoren wie mangelnde emotionale Zuwendung, fehlende Beschäftigungsangebote und das Fehlen von akustischer und optischer Stimulation (wie beispielsweise durch Musik, Farben oder Bilder). Auch offene Ablehnung durch betreuende Menschen kann psychischen Hospitalismus begünstigen.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Die Symptome des Hospitalismus sind vielfältig und umfangreich. Sie können von Fall zu Fall variieren. Ausschlaggebend ist auch das Alter des Betroffenen. Besonders häufig sind seelische Störungen wie Angstzustände, Depressionen, Suizidgedanken, Borderline-Persönlichkeitsstörung, passive Grundstimmung, Teilnahmslosigkeit bis zur Apathie, mangelndes Selbstbewusstsein, autoaggressives Verhalten und Resignation.

Aus seelischen Störungen resultieren oftmals Störungen im Sozialverhalten. Die Betroffenen entwickeln Bindungsängste, Anpassungs– sowie Kommunikationsstörungen und können zu aggressivem Verhalten sowie mangelnder Körperhygiene neigen. Zudem sind sensorische Störungen wie ein verändertes oder verzögertes Schmerzempfinden, Berührungsängste oder Hypersensibilität möglich.

Häufig treten kognitive Störungen auf. Die Betroffenen haben oft Lernstörungen, aber auch Wahrnehmungsstörungen. Selten kann es zu Gedächtnislücken oder sogar zum Verlust von Lang- oder Kurzzeitgedächtnis kommen. Auch zeigen sich bei den Betroffenen in vielen Fällen motorische Störungen wie etwa monotone Bewegungen und Stereotypien (zum Beispiel Kopf an die Wand schlagen) oder eine stark verminderte Reaktionsfähigkeit.

Ein weiteres Symptom des Hospitalismus kann eine gestörte Wundheilung durch Bettlägerigkeit sein. Bei betroffenen Kindern kommt es außerdem in einigen Fällen zu Entwicklungsverzögerungen (zum Beispiel Minderwuchs oder auch kognitive Defizite) und verstärktem Daumenlutschen. Sie entwickeln ein mangelndes Gefühl von Geborgenheit und ein gestörtes Urvertrauen, das sich mitunter massiv auf die weitere Entwicklung des Kindes auswirken kann.

Diagnose & Verlauf

Zu diagnostizieren ist Hospitalismus beispielsweise anhand typischer, auftretender Symptome eines Betroffenen und einer Krankengeschichte mit mindestens einem längeren stationären Aufenthalt. Allerdings kann physischer Hospitalismus meist einfacher diagnostiziert werden, da körperliche Symptome eindeutiger bestimmten Einflussfaktoren zuzuordnen sind. Eine klare Verbindung psychischer Symptome mit bestimmten Einflussfaktoren gestaltet sich in der Regel schwieriger.

Der Verlauf des Hospitalismus ist individuell verschieden und hängt von verschiedenen Faktoren ab: Eine Rolle spielen etwa die physische/psychische Konstitution eines Betroffenen, der Zeitraum, für den ein Betroffener dem schädigenden Einfluss ausgesetzt war/ist und die Ausprägung der auftretenden Symptomatik.

Bei frühzeitiger Intervention ist ein annähernd vollständiges Abklingen entsprechender Symptome möglich. Langwieriger kann sich der Verlauf des Hospitalismus gestalten, wenn sich beim Betroffenen bereits schwerwiegende psychische/physische Folgeerkrankungen eingestellt haben. Hier ist es möglich, dass durch Interventionen zwar eine Symptombesserung, aber keine vollständige Heilung eintritt.

Komplikationen

Durch den Hospitalismus kann es sehr unterschiedlichen Beschwerden und Symptomen kommen, an welchen der Patient im schlimmsten Falle versterben kann. Der Todesfall tritt in vielen Fällen dann auf, wenn Behandlungen und Pflege mit einem niedrigen Hygienestandard durchgeführt werden und es dann zu Entzündungen und Infektionen kommt. Der Betroffene leidet dabei in der Regel an Gewichtsverlust und an einer Appetitlosigkeit.

Hinzu kommen noch Nebenwirkungen von eventuell eingenommenen Medikamenten. Auch der psychische Zustand des Patienten wird durch den Hospitalismus eingeschränkt, sodass es zu einer Verwirrtheit, zu Panikattacken und zu Depressionen kommt. Aufgrund der mangelnden Bewegung im Krankenhaus kommt es auch zu einem Muskelschwund und damit zu einer verringerten Belastbarkeit des Patienten. Die Lebensqualität nimmt durch die Beschwerden erheblich ab und der Betroffene fühlt sich krank.

Der psychische Zustand kann sich auch weiterhin verschlechtern, wenn es bei der zugrundeliegenden Krankheit nicht zu einem positiven Krankheitsverlauf kommt und diese nicht richtig geheilt werden kann. In der Regel verschwinden die Beschwerden relativ schnell, wenn die Ursachen des Hospitalismus behandelt und entfernt werden können. Komplikationen treten dann auf, wenn keine Behandlung stattfindet. Hierbei kann es weiterhin zum Tode des Patienten kommen.

Wann sollte man zum Arzt gehen?

Wenn Symptome wie Appetitlosigkeit, Apathie und Persönlichkeitsveränderungen bemerkt werden, ist ärztlicher Rat gefragt. Der Hospitalismus tritt immer im Zusammenhang mit einem Aufenthalt im Krankenhaus auf. Darum sollte beim Auftreten der genannten Symptome mit den behandelnden Ärzten gesprochen werden. Meist werden die notwendigen Hilfemaßnahmen bereits vor der Entstehung ernster Beschwerden geleistet. Sollten sich akute Symptome einstellen, muss das Pflegepersonal informiert werden. In Zusammenarbeit mit dem zuständigen Arzt können geeignete Hilfsmittel zur Verfügung gestellt werden, um den Leidensdruck des Betroffenen zu verringern.

Bei körperlichen Beschwerden ist eine weitergehende Behandlung erforderlich. Etwaige Geschwüre müssen untersucht und gesäubert werden, und Infektionen bedürfen einer raschen medikamentösen Behandlung. Unabhängig davon, ob der Patient selbst oder eine Pflegekraft diese Symptome bemerkt, ist eine sofortige ärztliche Behandlung erforderlich. Der Hospitalismus stellt zwar meist kein schwerwiegendes Leiden dar, dennoch muss der Patient gut beobachtet und medizinisch versorgt werden. Sollten die Symptome nach dem Verlassen der Klinik erneut auftreten, wird am besten umgehend der Hausarzt informiert.

Behandlung & Therapie

Um verschiedene Formen des Hospitalismus erfolgreich bekämpfen zu können, besteht eine erste wichtige Verhaltensmaßnahme vor allem darin, die äußeren Umstände den Bedürfnissen eines Betroffenen anzupassen. Ob eine solche Veränderung im bisherigen Umfeld möglich ist oder ob der Wechsel in eine alternative Umgebung sinnvoll ist, hängt dabei vom Einzelfall ab. Häufig tragen entsprechende Verbesserungen im Umfeld des Betroffenen zum Heilungsprozess verschiedener Symptome bei. Dabei gilt in der Regel, dass die Behandlungserfolge bei Hospitalismus umso besser sind, je frühzeitiger notwendige Interventionen stattfinden.

Therapiemaßnahmen, die in einem zweiten Schritt erfolgen, hängen ab von den vorliegenden Symptomen bei Hospitalismus: Aufgetretenen körperlichen Schäden und/oder Funktionsbeeinträchtigungen ist individuell beispielsweise medikamentös oder durch krankengymnastische Maßnahmen zu begegnen. Psychische Beeinträchtigungen im Rahmen des Hospitalismus können unter anderem positiv beeinflusst werden durch konsequente Ansprache und Beschäftigung eines Betroffenen sowie der Gestaltung eines anregenden Umfelds (beispielsweise durch Farben, Bilder, Texte oder Klänge in Form von Radio, Büchern oder Fernsehen).

Haben sich aufgrund längerfristiger Vernachlässigung schwerwiegende Beschwerden im Rahmen eines psychischen Hospitalismus eingestellt, so können außerdem längerfristige psychotherapeutische Maßnahmen notwendig sein.

Aussicht & Prognose

Die Genesung vom Hospitalismus in seinen psychischen Ausprägungen hängt stark von der Dauer der Hospitalisierung sowie vom Alter des betroffenen Patienten ab. Eine kurzzeitige Deprivation kann zwar auch schon Symptome des Hospitalismus auslösen, meistens verschwinden diese aber schneller als nach einem langen Aufenthalt im Krankenhaus oder einer ähnlichen Einrichtung.

Erwachsene Patienten sind außerdem resilienter, während Kinder und insbesondere Kleinkinder sowie Säuglinge empfindliche psychische Schäden davontragen können. Heutzutage wird glücklicherweise sehr darauf geachtet, gerade jungen Patienten den regelmäßigen und intensiven Kontakt zu ihren Eltern zu ermöglichen und ihnen auch durch das Pflegepersonal die Aufmerksamkeit zukommen zu lassen, die sie brauchen, um die Symptome des Hospitalismus von vornherein gering zu halten.

Besonders lange Heilungsverläufe haben Fälle von Hospitalismus, die mit Missbrauch in Verbindung stehen. Hierbei handelt es sich häufig um Kriminalfälle, bei denen der Betroffene lange Zeit isoliert eingesperrt war. In diesen Fällen kann sich der Hospitalismus zum Kaspar-Hauser-Syndrom steigern, die als schwerste Form des Hospitalismus gilt. Die körperliche Ausprägung des Hospitalismus, die nosokomiale Infektion, ist eine ernst zu nehmende Komplikation. Bei der Infektion mit Krankenhauskeimen helfen in der Regel keine Antibiotika mehr, sodass das Immunsystem des Patienten selbst mit der Infektion zurechtkommen muss. Derartige Infektionen enden bei schlechtem Gesundheitszustand nicht selten tödlich.

Vorbeugung

Vorgebeugt werden kann dem Hospitalismus häufig durch eine bedürfnisorientierte Fürsorge bzw. Pflege Schutzbefohlener. Einer Entwicklung von psychischem Hospitalismus bei Säuglingen beispielsweise, die medizinisch bedingt nach der Geburt längere Zeiten im Krankenhaus verbringen müssen, kann oft vorgebeugt werden durch frühzeitigen und regelmäßigen Körperkontakt mit den Bezugspersonen. Präventiv gegen psychischen Hospitalismus wirkt oft ein anregendes und wertschätzendes Umfeld.

Nachsorge

Bei Hospitalismus hängt die Nachsorge davon ab, wie schwer das Leiden ausgeprägt ist. Ein leichter Hospitalismus klingt meist von selbst wieder ab, sobald der Patient die notwendige Zuneigung erfährt. Nach einigen Tagen bis Wochen sollte noch einmal der Hausarzt konsultiert werden. Der Mediziner kann eine körperliche Untersuchung vornehmen und gegebenenfalls ein geeignetes Medikament verordnen.

Bei einem schweren Hospitalismus ist zumeist eine therapeutische Behandlung vonnöten. Nach Abschluss der Therapie muss der Patient auf einen aktiven, ausgefüllten Lebensstil achten. Da oftmals eine Angst vor Krankenhäusern besteht, müssen geeignete Alternativen gesucht werden. Vor einem erneuten Krankenhausaufenthalt sollte der Betroffene mit dem Therapeuten sprechen. Eventuell ist die Einnahme von Beruhigungsmitteln oder Antidepressiva vonnöten.

Betroffene Kleinkinder müssen dauerhaft mütterliche Zuwendung erfahren. Dies gelingt, indem das erkrankte Kind in eine Pflegefamilie gegeben wird oder die Eltern im Rahmen einer Mutter-Kind-Therapie ein inniges Verhältnis zu dem Kind aufbauen. Der Hospitalismus tritt heutzutage nur noch selten auf, weshalb eine gezielte Therapie immer im Hinblick auf die jeweiligen körperlichen, geistigen und seelischen Beschwerden erfolgen muss. Bei einem schweren Hospitalismus ist unter Umständen die Unterbringung in einer fachlichen Einrichtung vonnöten.

Das können Sie selbst tun

Zur Behandlung eines Hospitalismus müssen zunächst die äußeren Umstände des Betroffenen angepasst werden. Nach Möglichkeit sollte der Patient in eine geeignetere Unterkunft verlegt werden und muss dort individuell und im Bezug auf seine Bedürfnisse betreut werden. Begleitend dazu sind die entstehenden psychischen und körperlichen Beeinträchtigungen zu behandeln. Welche Maßnahmen im Detail ergriffen werden müssen, hängt ganz von den jeweiligen Beschwerden ab.

Zumeist wird Krankengymnastik empfohlen, denn körperliche Bewegung ist ein wichtiges therapeutisches Mittel. Psychische Beschwerden werden begleitend zur therapeutischen Behandlung auch durch regelmäßiges Beschäftigen mit dem Betroffenen gelindert. Tägliche Gespräche sowie das Ausüben von Hobbys oder der bloße Kontakt mit Freunden und Familienangehörigen können einen Hospitalismus bereits erheblich lindern. Das Umfeld des Patienten sollte ansprechend gestaltet werden, sei es durch Bilder, Farben oder Klänge in Form von Radio, Büchern, Fernsehen oder anderen Beschäftigungsmöglichkeiten.

Sollte der Hospitalismus nach dem Verlassen der Klinik oder des Pflegeheims auftreten, benötigt der Betroffene ebenfalls Fürsorge und Pflege. In weniger schweren Fällen bildet sich der Hospitalismus von alleine zurück und der Patient ist nach einigen Wochen bis Monaten wieder fit. In jedem Fall muss ein Arzt über die Beschwerden informiert werden.

Erving Goffman: Totale Institutionen

„Asyle“, das Buch, das 1961 veröffentlicht wurde und in dem der 1922 in Kanada und 1982
verstorbene Soziologe Erving Goffman den Begriff der „Totalen Institution“ ausgearbeitet
hat, hat ihn weltberühmt gemacht. Es ist neben „Stigma“ sein wichtigstes Werk geworden.
Sie kennen beide Bücher nicht? Kein Problem! Darf ich einmal um Handzeichen bitten, wer
den Film „Einer flog übers Kuckucksnest“ kennt – mit dem jungen Jack Nicholson? Dann
kennt ein Teil von Ihnen Erving Goffman bereits sehr gut, denn er hat sozusagen das
soziologische Drehbuch zu diesem Film geschrieben. Wer kennt die Antipsychiatrie von
Basaglia, Cooper & Lang? Auch für diese Bewegung der „Deinstitutionalisierung“, der
Auflösung von sog. „Irrenhäusern“ in den 60/70er Jahren hat Goffman einen wichtigen
Impuls geliefert.
Was hat uns aber ein fast 50 Jahre altes Buch heute noch zur Erklärung unseres (Arbeits-)-
Alltages noch zu sagen? Gut man mag einwenden, es gibt Bücher, die 500 Jahre alt sind und
mehr, und bei vielen noch auf dem Nachttisch liegen, und vielleicht sogar täglich gelesen
werden.
Das Buch „Asyle“ ist eine Sammlung von 4 Aufsätzen, die allesamt empirische
Untersuchungen über das Leben in „totalen Institutionen beinhalten, genauer gesagt
Untersuchungen über das Alltagsleben in psychiatrischen Anstalten, die vor 50 Jahren Asyle“
(amerikanisch: „Asylums“) genannt wurden.
Der Begriff der „totalen Institutionen“ hat sich im Folgenden mit der Verbreitung und
Übersetzung des Buches „Asyle“ in zahlreiche Sprachen verselbständigt und eine Art von
Eigenleben jenseits der eigentlichen Studie entwickelt. „Totale Institutionen“ haben sich als
soziologischer Fachbegriff sehr schnell etabliert.
Auch Michel Foucault verwendet in seinem grundlegenden Werk „Überwachen und Strafen“
ebenfalls den Begriff der Totalen Institution. Wie auch bei Goffman drehen sich zentrale
Aspekte von Foucaults Werk um Gefängnisse und Psychiatrien. Foucaults Interesse gilt dabei
jedoch in erster Linie der Geschichte und geschichtlichen Herleitungen moderner
gesellschaftlicher Prozesse. So ist Foucaults Kritik in seinem Werk „Überwachen und
Strafen“ in erster Linie eine Kritik der Macht – und seine Beiträge hierzu knüpfen an
historischen Fakten an. Für ihn sind eher die Mechanismen hinter den Institutionen
interessant, namentlich politische, gesellschaftliche, architektonische, genderspezifische und
vor allem disziplinierende Aspekte:

„Es [das Gefängnis, H.S.] hat seine innere Unterdrückungs- und
Züchtigungsmechanismen: despotische Disziplin. Das Gefängnis treibt die Prozeduren
der anderen Disziplinaranlagen auf ihre äußerste Spitze. Es hat die gewaltigste
Maschine zu sein, um dem verkommenen Individuum eine neue Form einzuprägen.
Sein Vorgehen ist der Zwang einer totalen Erziehung.“ (S. 302)

Goffman beschreibt den Begriff „Totale Institutionen“ folgendermaßen:

„Eine totale Institution lässt sich als Wohn- und Arbeitsstätte einer Vielzahl ähnlich
gestellter Individuen definieren, die für längere Zeit von der übrigen Gesellschaft
abgeschnitten sind und miteinander ein abgeschlossenes, formal reglementiertes
Leben führen. Ein anschauliches Beispiel dafür sind Gefängnisse, vorausgesetzt, dass
wir zugeben, dass das, was an Gefängnissen gefängnisartig ist, sich auch in anderen
Institutionen findet, deren Mitglieder keine Gesetze übertreten haben.“ (S. 11).

Wichtig ist für Goffmans Grundlegung der Aspekt der „Wohn- und Arbeitsstätte“, wobei die
Betonung in diesem Zusammenhang auf dem „und“ liegt. „Totale Institutionen“ verknüpfen
alle Facetten der Lebensäußerungen an einem Ort, etwas das sich im normalen Alltag
zumindest insofern voneinander trennen lässt, als dass die meisten Menschen ein strikt
umgrenztes Zuhause und einen strikt davon abgegrenzten Arbeitsplatz haben.

Und weiter heißt es

„In der modernen Gesellschaft besteht eine grundlegende soziale Ordnung, nach der
der einzelne an verschiedenen Orten schläft, spielt, arbeitet – und dies mit
wechselnden Partner, unter verschiedenen Autoritäten und ohne einen umfassenden
rationalen Plan. Das zentrale Merkmal totaler Institutionen besteht darin, dass die
Schranken, die normalerweise diese drei Lebensbereiche voneinander trennen,
aufgehoben sind.“ (S. 17)

In Abgrenzung von anderen sogenannten „formalen Organisationen“ und zur Verdeutlichung
heißt es an anderer Stelle bei Goffman:

„Jede Institution nimmt einen Teil der Zeit und der Interessen ihrer Mitglieder in
Anspruch und stellt für sie eine Art Welt für sich dar; kurz, alle Institutionen sind
tendenziell allumfassend. […] Ihr allumfassender oder totaler Charakter wirdsymbolisiert durch Beschränkungen des sozialen Verkehrs mit der Außenwelt sowie
der Freizügigkeit, die häufig direkt in die dingliche Anlage eingebaut sind wie
verschlossene Tore, hohe Mauern, Stacheldraht, Felsen, Wasser, Wälder oder Moore.
Solche Einrichtungen nenne ich totale Institutionen […].“ (Goffman 1973, S. 15f.)

Goffman unterscheidet fünf Gruppen von totalen Institutionen:

1. Anstalten, die zur Fürsorge von Menschen eingerichtet wurden, wobei er hier explizit
   Blinden- und Altersheime, Waisenhäuser und Armenasyle nennt
2. Orte, die der Fürsorge für Personen dienen, von denen angenommen wird, dass sie unfähig
   sind, für sich selbst zu sorgen und dass sie eine – wenn auch unbeabsichtigte – Bedrohung der
   Gemeinschaft darstellen. Hier nennt er Tuberkulose-Sanatorien, Irrenhäuser und Leprosorien.
3. Einrichtungen, die dem Schutz der Gemeinschaft vor Gefahren dienen, wobei man davon
   ausgeht, dass diese Gefahren von den Verursachern beabsichtigt sind, so dass auch die
   Einrichtungen nicht das Wohlergehen der Abgesonderten zum Zweck haben. Hierzu zählen
   nach Goffman unter anderem Gefängnisse, Zuchthäuser, Kriegsgefangenenlager und
   Konzentrationslager.
4. Institutionen, die vorgeblich darauf abzielen, bestimmte, arbeit-ähnliche Aufgaben besser
   durchführen zu können und die sich nur durch solche instrumentellen Gründe rechtfertigen. Er
   zählt hierzu Kasernen, Schiffe, Internate, Arbeitslager, koloniale Stützpunkte sowie große
   Gutshäuser aus Sicht jener, die dort in den Gesindequartieren leben.
5. Einrichtungen, die als Zufluchtsorte von der Welt dienen und zugleich religiöse
   Ausbildungsorte sind, nämlich Abteien, Klöster, Konvente und mönchische
   Wohngemeinschaften

1. Alle Angelegenheiten des Lebens finden an ein und derselben Stelle, unter ein und
   derselben Autorität statt.
2. Die Mitglieder der Institution führen alle Phasen ihrer täglichen Arbeit in unmittelbarer
   Gesellschaft einer großen Gruppe von Schicksalsgenossen aus, wobei allen die gleiche
   Behandlung zuteil wird und alle die gleiche Tätigkeit gemeinsam verrichten müssen.
3. Alle Phasen des Arbeitstages sind exakt geplant, eine geht zu einem vorher bestimmten
   Zeitpunkt in die nächste über, und die ganze Folge der Tätigkeiten wird von oben durch ein
   System expliziter formaler Regeln und durch einen Stab von Funktionären zugeschrieben.
4. Die verschiedenen erzwungenen Tätigkeiten werden in einem einzigen rationalen Plan
   vereinigt, der angeblich dazu dient, die offiziellen Ziele der Institution zu erreichen. (S. 17)

Allerdings sind „Totale Institutionen“ keineswegs so homogen, wie Goffman sie darstellt.

Für unsere Belange geht es um Haftanstalten jeglicher Art. Goffman liefert uns die Blaupausezu erkennen wie geschlossene Welten wie Gefängnisse, Konzentrationslager, Kasernen undInternate „ticken“: Es geht darum was diese Totalen Institutionen aus den Insassen machen,und was diese daraus machen: Prozesse wie

• Aufnahmerituale
• Demütigungen,
• Degradierung
• Gewalt
• Widerstand
• ….

kennzeichnen die hierarchische Struktur aller Totalen Institutionen. Sie führen zu
oberflächlichen anstaltlichen Gegenwelten (Subkulturen) und Anpassungsleistungen:.

Grundsätzlich gilt, dass in Totalen Institutionen das Befolgen von Regeln belohnt und der
Verstoß gegen Regeln bestraft wird. Goffman arbeitet in eine Unterscheidung zwischen einer
primären und einer sekundären Anpassung heraus (1973, S. 54ff.):

• Unter primärer Anpassung versteht er das Befolgen der von der totalen Institution
  gesetzten Regeln, wobei dies durchaus nur oberflächlich geschehen kann, um den
  Anschein einer Anpassung zu erwecken.
  

• Sekundäre Anpassung beschreibt das heimliche Unterlaufen der entsprechenden
  Regeln, ohne dabei allerdings in einen offenen Konflikt mit der totalen Institution zu
  geraten. Hier spielen dann auch die dargestellten Subkulturen und die subkulturelle
  Regeln hinein, die ein Gegengewicht zu den offiziellen Regeln bilden und die
  unterschwellig befolgt werden. Die sekundäre Anpassung ermöglicht es dabei dem
  Betreffenden „sich der vollständigen Festlegung seiner Rolle und sozialen Identität
  [zu] entziehen, d.h. einen Rest Individualität zu bewahren.“ (Freigang/Wolf S. 46)

Festzuhalten bleibt, es liegt mithin nicht an der Zielrichtung, wie eine Einrichtung auf die
Insassen wirkt, und ob diese den Charakter einer totalen Institution hat, sondern es liegt an
ihrer spezifischen Organisationsform.
Die Folgen des Lebens in Totalen Institutionen gehen über ein Krankheitsbild hinaus, das wir
„Hospitalismus“ umschreiben: Dieses meint lediglich das Erleben eines Klinik- und
Krankenhausaufenthaltes, wobei hier sehr viel deutlicher und direkter auf die negativen
körperlichen und psychischen Folgen abgestellt wird. Als Symptome werden hier z.B.
angegeben: Psychosomatische und somatische Retardierung, Kontaktstörungen, Apathie,
Angst, Depressionen und eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten.
Über dieses Erkrankungsrisiko des Hospitalismus hinaus findet im Vollzug v.a. eine
Ressourcenverringerung statt: Die vollzuglichen Belastungen von Bewegungs- und
Reizarmut, Unterforderung, und die unfreiwillige Delegation von Eigenverantwortung an
anstaltliche Gegebenheiten fördert den Versorgungscharakter der Gefängnisse und tragen
insgesamt eher zu psychisch belastenden Symptomen von Unselbständigkeit, Lethargie,
Depressionen, Langeweile Passivität, Interessen- und Mutlosigkeit bei. Die
Fremdbestimmtheit und Monotonie des Alltagsgeschehens führt zu Abstumpfung und
Antriebslosigkeit, das Eingeschlossensein fixiert die Aufmerksamkeit auf das eigene
Körpergeschehen und verstärkt Ängste, nicht angemessen behandelt zu werden, oder im
Notfall lange auf Hilfe warten zu müssen (für den in einigen Anstalten lediglich der
polizeiliche Beweissicherungsdienst vorgesehen ist); die erzwungene Inaktivität im
körperlichen wie im sozialen Bereich lässt Spannungszustände ins Leere laufen, eine der
wesentlichen Ursachen von Stresserkrankungen. D.h. es findet insgesamt eine
Ressourcenverringerung statt.
Schließlich bedeutet das Leben in Gefängnissen grundsätzlicher eine Deprivation. Die
Zwangsgemeinschaft, das Erleben des Gefängnisses als Totalität der Lebenssituation (Arbeit,
Wohnung und Freizeitgestaltung der InsassInnen vollziehen sich an einem Ort), Verlustwichtiger Freiheitsrechte (u.a. auch freie Arztwahl), Gewalt, klandestine Sexualität und
Rauscherleben.

Die Seite des (medizinischen) Personals

Die totale Institution weist in aller Regel zwei Seiten zwei Gruppen von Beteiligten auf. Im
Strafvollzug sind dies auf der einen Seite die Gefangenen, auf der anderen Seite die
Mitarbeiter. Damit zeigt sich auch ein Machtgefälle. Die eine Seite bestimmt, wo es lang geht,
die andere Seite ist darauf verwiesen, diesen Anweisungen und Befehlen zu folgen. Moderne
Strategien und Auffassungen gehen dahin bei den Insassen in zwei Bereichen anzusetzen:
zum einen darin, ihn in der Einrichtung gesund und lebenstüchtig zu erhalten, zum anderen
ihn für die Zeit danach gesund und lebenstüchtig zu machen. Die Stärkung von „Ressourcen“
ist dabei die Schlüsselstrategie. Denn: Behandlungen von gesundheitlichen Störungen in Haft
stärken das Selbstvertrauen der Gefangenen, indem ein Kontrollgewinn erzielt wird. Die Zeit
der Haft kann genutzt werden, um ihre Kenntnisse über präventives Verhalten,
Gesundheitsprozesse und –zusammenhänge zu vermitteln. Gesundheitspädagogische
Maßnahmen bieten sich vor allem in den Bereichen: Suchtprävention (safer use),
Infektionsprophylaxe (v.a. HIV/AIDS und Hepatitis, ‚safer sex’), sexuelle
Gesundheit/Sexualpädagogik, Schwangerschaft, Bewegung/Sport und Ernährungsbewusstsein
an.
Dabei werden sowohl Selbsthilfegruppen einbezogen und unterstützt (z.b. Anonyme
Alkoholiker, Narcotics Anonymous, Blaukreuz etc.) als auch peer education Strategien
verfolgt, d.h. die Anleitung von allgemein ‚akzeptierten’, ‚anerkannten’ Gefangenen, die mit
Wissen und skill-Training ausgestattet werden, um diese Kenntnisse und Fertigkeiten an
anderen Gefangene weiterzugeben.

Dem medizinischen Dienst kommt also eine Sonderrolle zu: Er kann eine Art Brücke der
Glaubwürdigkeit schlagen. Und viele Gefangene wertschätzen das: Hier in Haft wie sonst
nicht oder nur selten in Freiheit können erstmalig medizinische Behandlungen und
Beratungen und individuelle Gesundheitsförderungen wie Ernähung, Bewegung/Sport
durchgeführt werden, zu denen es aufgrund ihres Lebensstils in Freiheit nicht kommt.

Durch seine Sonderstellung und ethisch verankerte und eigentlich akzeptierte Unabhängigkeit
kann der medizinische Dienst aus der Totalen Institution ausbrechen – wenn er will! Die
Chance besteht, aber ob sie wahrgenommen wird und wie sie wahrgenommen wird, oder nicht
hängt von vielen Faktoren ab: persönlichem Engagement, Mut ihrer Vertreter, politische
Unterstützung!
Es kann nämlich auch ganz schnell gehen, insbesondere jüngere, neue Kolleginnen und
Kollegen des medizinischen Dienstes (v.a. unerfahrene Ärzte und Ärztinnen) einzubinden in
das sicherheitsdominierte System einer totalen Institution. Da es keine gefängnisspezifische
medizinische Ausbildung und damit Vorbereitung gibt, kann der Gefängnisleiter, und ggf. die
KollegInnen schnell frischen Mut und Initiative vereinnahmen und neuen Kollegen
Engagement zur Veränderung nehmen. Das führt oft dazu, dass ebenso beim Personal eine
schnelle und pflichtschuldige Anpassung an die Gegebenheiten des Gefängnisses erfolgt. Und
sei es das begrenzte Budget, das es bspw. unmöglich macht eine HCV-Therapie
durchzuführen. Dann hat der Arzt die monetäre Schere bereits im Kopf und entscheidet
vollzugskonform, aber nicht medizinkonform. Denn das System Totaler Institution ist sehr
hierarchisch organisiert, und sehr starr: Veränderungen bedeuten immer gleich Störung desImmergleichen und stellen potentiell eine Gefahr da, bzw. werden zu einer Gefahr
hochstilisiert – und zwar für alle Beteiligten!
Also fördert die Totale Institution auch bei den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen
Resistenzen, Widerstände, vordergründige Anpassungsleistungen.

Strafe, Schuld und Haltung des medizinischen Personals

Auch kann die Straftat die Wahrnehmung und den Umgang der Professionellen mit den
Gefangenen prägen– falls bekannt. Balint-Gruppen/Supervision bieten Möglichkeiten der
verbesserten Selbstwahrnehmung des Personals, sie sind aber nicht sehr verbreitet.
„Simulantentum“, Misstrauen können ebenfalls das Verhältnis zu den Patienten und das
„moralische Klima“ ebenso prägen.
Auch das ärztlich-medizinische Personal ist of der Feindschaft und den Forderungen der
Insassen ausgesetzt. „Mengele“ ist ein Name, der einem Anstaltsarzt in einem Gefängnis auf
dem Flur zugerufen werden kann. Dies ist ein Ausdruck der oft beschränkten medizinischen
Möglichkeiten hinter Gittern: Die freie Arztwahl besteht nicht mehr.
Trotzdem versuchen die MitarbeiterInnen und Mitarbeiter ihr Bestmöglichstes, um eine
reflektierte Beziehung zu den PatientInnen aufzubauen. Dies geht einher mit dem Wechsel der
Perspektive Gefangene werden zu Patienten. Aber sie bleiben beides! Dieses Spannungsfeld,
als „Bifunktionalität“ der Medizin im Strafvollzug bezeichnet, kann folgendermaßen
dargestellt werden:

Ethik

Bedenken des Gefangenen:

– How can I trust a doctor who is the employee of the prison director?
– What about the prison doctor’s confidentiality, what does he tell whom?
– What about the prison doctor’s professional qualification and professional independence?
– How can I use the doctor to make my prison life easier?
– What are his connections to outside doctors?
…….

Bedenken des Gefängnisarztes:

– How to manage confidentiality, privacy and true consent of the patient in the totalitarian prison environment?
– How to obtain trust by the prisoners?
– How to balance professional relationships with prisoners and custodial staff?
– How to deal with pressures and expectations by prisoners and the prison administrations?
– How to keep up complete professional independence while being employed and salaried by the prison administration?
– How to deal with medical procedures ordered by the prison administration?
– Is caring for prisoners compatible with working as public health officer and Health & Safety officer for prison staff?
– How to provide optimal medical care with up-to-date equipment in the low-resource setting of the prison?
…….

Bedenken des Gefängnisleiters:

– Are medical confidentiality, patient’s consent and the doctor’s professional independence compatible with safety and security in prison?
– Why shouldn’t the prison doctor certify inmates fit for disciplinary punishment?
– Why shouldn’t the doctor support security in prison by performing intimate body searches and drug testing?
– Why shouldn’t the prison doctor also take over the roles of a public health officer and a Health & Safety officer for the prison staff?
– Why does he not inform the security guards when he is treating abscesses
– How to warrant expensive medical care costs within paltry prison budgets?
……..

Dieses ethisch-moralische Spannungsfeld der Medizin im Strafvollzug wird versucht zu
kontrollieren. Ethische Prinzipien wie Schweigepflicht, Vertraulichkeit der Angaben werden
über weite Strecken eingehalten – und manchmal doch nicht! 1000 Fallen bestehen im Alltag
und eingeschliffenen Praktiken:

• Anwesenheit eines Justizwachebeamter im Arztzimmer während der Konsultation?
• Medikamentenausgabe durch Justizpersonal?
• Besprechung mit dem Anstaltsleiter über gesundheitliche Probleme der Gefangenen?
• Mitwirkung bei Zwangsmaßnahmen der Isolation?
• Urinkontrollen für den Vollzug – Nutzung des Labors?

Dies sind nur einige Fragen. Allen Mitarbeiterinnen und Gefangenen muss die besondere und
separate Stellung des medizinisches Dienstes klar sein. Sie muss auch formell klargestellt und
für alle ersichtlich sein. Und es bedarf der MitarbeiterInnenführung, dass die ethischen
Prinzipien und deren Alltagsrelevanz von oben nach unten, manchmal auch von unten nach
oben – jedenfalls allen MitarbeiterInnen des medizinisches Dienstes und auch des
Sicherheitsdienstes klar gemacht werden – und zwar immer wieder!

„Äquivalenzprinzip“

Auf Basis internationaler Standards orientiert sich die Gesundheitsversorgung Gefangener
auch in der Schweiz und in Deutschland am „Äquivalenzprinzip“ (Gleichwertigkeit der
medizinischen Versorgung innerhalb der Gefängnisse mit der im jeweiligen Land
vorgehaltenen medizinischen Versorgung).
In den Europäischen Strafvollzugsgrundsätzen wird darauf eindringlich auf die Notwendigkeit
und Umsetzung des Äquivalenzprinzips verwiesen, ebenso in einer vergleichbaren Regelung
der Vereinten Nationen, die „Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners“,
(http://www.unhcr.ch/html/menu3/b/h_comp34.htm)

Nehmen wir diesen Auftrag an, dann können zumindest für Deutschland anhand ausgewählter
Gesundheitsprobleme nicht nur vereinzelte Angleichungs- und Umsetzungsprobleme in der
Gesundheitsversorgung Gefangener verdeutlichlicht werden, sondern auch strukturelle
Probleme, die aus dem von der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) entkoppeltenParallelsystem der gefängniseigenen „Gesundheitsfürsorge“ resultieren. Für Vorschläge zum Umdenken und zur Reorganisation der intramuralen Gesundheitsdienste komme ich noch später.

Gefängnisse als „Zwangskontexte“ bestehen nicht nur für InsassInnen, sondern auch für das
Personal. Dieses wird zwar nicht mit der vollen Wucht einer Totalen Institution konfrontiert,
(das Personal fährt zum Schlafen und zur Freizeitgestaltung nach Hause bzw. in Freiheit)
jedoch bleibt es nicht unberührt von dem Leben, der (Sub-)Kultur und dem Widerstand der
InsassInnen. Insbesondere wer lange in diesen Institutionen arbeitet, steht im Dilemma, auf
der einen Seite ein Garant für Kontinuität (hier: in der therapeutischen) Behandlung zu sein.
Auf der anderen Seite kann er/sie Gefahr laufen, Teil der Dynamiken dieser Institution zu
werden. Betriebsblind kann man allerdings in einem Krankenhaus oder in einer Schule ebenso
werden. Das besondere jedoch ist, dass in der Regel die Transparenz größer ist, was eine
Kontrolle und Qualitätsmanagement vereinfacht. Diskussionen um Rotation des
medizinischen Personals werden bereits seit über 30 Jahren geführt, allerdings hat sich in
weiten Teilen der Welt, das anstaltsarzt- bzw. Vertragsarzt oder eine Mischung dieser Formen
durchgesetzt.
Ich möchte Ihnen ein Beispiel geben: In Deutschland und in vielen Teilen der Welt werden
die Gesundheitsdienste in Gefängnissen von den Justizbehörden organisiert und finanziert.
Wir haben es also mit Parallelwelten zu tun, hier die Gesundheitsfürsorge, die parallel zur
Gesundheitsfürsorge in Freiheit entwickelt wird. In D. werden die Gefangenen aus ihrer
Krankenkasse entlassen und der Staat und en detail die Justizbehörden übernehmen die
Verantwortung für die Gesundheit der Gefangenen.
Allerdings haben wir es zumindest in Deutschland mit sich selbst rechtfertigenden Prozessen
zu tun: Kontrollen, Inspektionen und Aufsichtsstrukturen werden im selben organisatorischen
Kontext ausgeführt: die Fachaufsicht über die Anstaltsärzte obliegt dem Justizministerium,
oftmals gibt es gar keinen Medizinalreferenten mehr, der die Fachaufsicht ausüben müsste,
sondern es sind (bspw. Hamburg) Betriebswirte in der zentralen Stelle im Vollzug. Dieses
wiederum wird alles daran setzen, die Kosten der Therapien und aller
Gesundheitsdienstleistungen so gering wie möglich zu halten. Das heißt ein System
kontrolliert sich selbst und entwickelt sich nicht mehr als ganzes fort.
Eigentlich eine Parallelität zu den Totalen Institutionen, also ein ähnlich geschlossenes
System, in dem auf der Basis streng hierarchischer Strukturen Entscheidungen wahrscheinlich
noch eminenz- und nicht evidenzbasiert getroffen werden können.
Aus anderen Ländern kennen wir ein unabhängiges Inspektoratswesen, das in der Regel im
Gesundheitsministerium angesiedelt ist, und nur diesem berichtspflichtig ist.
In England haben Berichte unabhängiger Inspektoren dazu geführt, dass das System der
Gesundheitsfürsorge in Haft ausgegliedert wurde, und dem NHS zugeordnet wurde. Das NHS
geht nun also in die Gefängnisse und versucht dort dieselben Dienste wie draußen in der
Gemeinde anzubieten. Dieses System existiert ebenso wie in Frankreich, Italien, NSW und
auch in einigen CH-Kantonen etc. Ist das eine Lösung?
Verstehen Sie mich bitte nicht falsch: Ich will Ihnen nicht unterstellen, dass Ihre Arbeit
stärker zu kontrollieren ist, als die Ihrer Kollegen, die nur in Freiheit arbeiten. Darum geht es
mir nicht. Sondern darum, die besonderen Strukturen der Gesundheitsversorgung in einer
geschlossenen Welt einer Totalen Institution Gefängnisse zu hinterfragen. Weil die Vorgaben
und die Kontrolle abgekoppelt vom Gesundheitssystem in Freiheit ist, kann sich ein solches
System erlauben sog. „Gefängnismedizin als sog. ‚defensive Medizin’ zu organisieren. Dasheißt bspw. kostenintensive Behandlungen werden auf die Zeit nach der Entlassung
verschoben, ein früher Behandlungsbeginn und damit eine verbesserte Heilungschance wird
verschenkt zugunsten kameralistischer Überlegungen. Nicht, dass wir die draussen nicht auch
hätten – im Ansatz – aber das System ist transparenter, nachvollziehbarer. Man könnte
einwenden, die Gefangenen könnten den Klageweg beschreiten – aber erleben sie das Urteil
noch in Haft? Selten!

Verschiedenen Beispiele – wieder aus meinem Land – ließen sich anführen, z.B.

• die antivirale Therapie einer Hep. C – Infektion
  • die Substitutionsbehandlung. Nur um das zu verdeutlichen: In D. werden 30-50% aller
  geschätzten Opioidabhängige substituiert, in Haft jedoch nur 3-5% – in einigen BL
  überhaupt nicht (z.B. Bayern)
  • Infektionsprophylaxe (Spritzenabgabe in einem von 220 Gefängnissen)

Sehr verschiedene Standards – oder sogar Doppelstandards – können aber nur überall dort
existieren, wo keine große Transparenz gegeben ist. Während wir in Freiheit
Gesundheitsberichtserstattung kennen, ´Qualitätsmanagement’, Qualitätszirkel, Balint-
Gruppen und eine Fortbildungspflicht für Mediziner, kennen wir all das nicht oder nur in
wenigen Einzelfällen in Haft.
Wie ist eine Qualitätsentwicklung (z.B. Patientenzufriedenheitsmessungen) innerhalb der
Grenzen und der gegenwärtigen Organisation von Gefängnismedizin innerhalb des
geschlossenen Vollzuges leistbar? Sicher gehören dazu – einige Vorschläge:

Praktische Umsetzung der unabhängigen und neutralen medizinischen Leistung
• Stärkere Homogenisierung der Leistungen (auf der Basis evidenz-basierter Medizin)
• Alltags- und praxistaugliche Protokolle bzw. Handlungsanweisungen, die einerseits
detailliert und präzise genug sind, und andererseits etwas Speilraum zur individuellen
Anpassung an die institutionellen Bedingungen erlauben
• Unabhängiges Inspektoratswesen als Qualitätskontrolle
• Fortbildungen für alle Ebenen der Mitarbeiterschaft
• Adäquate und nachhaltige Antworten auf die zentralen Herausforderungen:

• Drogenabhängigkeit
• Infektionskrankheiten
• Psychische und psychiatrische Probleme
• Suizid und Selbstschädigung.
  • Forschung, Gesundheitsberichtserstattung als Grundlage weiterer Planungen

Schlechtere medizinische Versorgung als Teil der Strafe? Für die Menschen draußen steht die
intramurale Versorgung immer im Verdacht besser zu sein als draußen, für die Gefangenen
steht sie immer im Verdacht eine abgespeckte Version von Medizin zu sein. Wir könnten das
fortsetzen am Beispiel der besonderen Justizvollzugskrankenhäuser in D. die in fast jedem
Bundesland zu finden sind, und manchmal den Namen tatsächlich nicht verdienen.

Prison Health is Public Health!

Die Probleme und Schwierigkeiten, die aus dem von der öffentlichen Gesundheitsversorgung
entkoppelten Parallelsystem intramuraler Krankenversorgung entstehen sind vielfältig.
Beispiele aus der Suchtmedizin, Infektiologie und Psychiatrie veranschaulichen, dass diederzeitige medizinische Versorgung in deutschen Haftanstalten qualitativ hinter den Standards
der öffentlichen Gesundheitsversorgung zurückbleibt. Hinzu kommt eine inkonsistente
Datenlage über die Prävalenz der dargelegten medizinischen Probleme aufgrund eines
fehlenden beziehungsweise unsystematischen Monitorings. Damit wird einer der
grundlegendsten Standards für eine effektive Planung und Koordinierung der medizinischen
Leistungen und für die effiziente Allokation finanzieller Ressourcen in Haftanstalten nicht
umgesetzt.
Von der staatlichen „Gesundheitsfürsorge“ zu Konzepten der „Gesundheitsförderung“ in Haft
ist noch ein weiter Weg. Das Konzept der „Gesundheitsförderung“ in Haft ist lediglich in
Ansätzen im Sinne der Entwicklung einer „Betrieblichen Gesundheitsförderung“ entwickelt,
was aber nur die gesundheitlichen Interessen der Bediensteten widerspiegelt.

Für die Gruppe der Gefangenen gilt immer noch das traditionelle Konzept der
„Gesundheitsfürsorge“. Strukturelle Defizite in der Versorgung schwerer Erkrankungen wie
der Opioidabhängigkeit, der HIV-/HBV-/HCV-Infektionen und von psychischen Störungen
beziehungsweise Erkrankungen zeigen jedoch die Notwendigkeit für eine verstärkte
Verschränkung zwischen intramuralen und extramuralen Gesundheitsdiensten. In Freiheit
entwickelte, bewährte und evidenzbasierte Behandlungsmethoden werden noch immer zu spät
in die intramurale Gesundheitsversorgung integriert (vor allem in der Suchtmedizin). Ob und
wie dies im und mit dem bestehenden Parallelsystem in einer Totalen Institution zu ändern ist,
bleibt fraglich. Eine größere finanzielle Ausstattung der Gesundheitsbudgets in den
Gefängnissen wäre zwar wünschenswert, würde strukturelle Hemmnisse aber nicht beseitigen.
Überlegungen zur Reorganisation, das heißt zur Integration der gefängnisspezifischen
Gesundheitsdienste in die Gesetzliche Krankenversicherung, sind sehr lohnenswert.

Die Gesundheit der Gefangenen muss mehr und mehr als wichtiger Teil des
Resozialisierungsprozesses begriffen werden. Unbehandelte oder sogar in der Haft erworbene
Erkrankungen sind eine große Hürde für Versuche, sich wieder in die Gesellschaft
einzugliedern. Behandlungen gesundheitlicher Störungen in Haft stärken das Selbstvertrauen
der Gefangenen, da ein Kontrollgewinn erzielt wird. Die Haftzeit kann genutzt werden, um
Kenntnisse über präventives Verhalten, Gesundheitsprozesse und -zusammenhänge zu
vermitteln. Gesundheitspädagogische Maßnahmen bieten sich vor allem in den Bereichen
Suchtprävention (safer use), Infektionsprophylaxe (vor allem HIV/AIDS und Hepatitis, safer
sex), sexuelle Gesundheit/Sexualpädagogik, Schwangerschaft, Bewegung/Sport und
Ernährung an.
Der Zusammenhang zwischen Gesundheit und Haft kann nicht eindimensional erklärt und
verändert werden, etwa durch Appelle an individuelle Verhaltensänderung (zum Beispiel
Reduktion eines Risikoverhaltens). Gesundheit und das innovative Konzept der
Gesundheitsförderung schließen verschiedene Zielgruppen (Gefangene und
Bedienstete/Leitung) und andere Einflussfaktoren (Zellgröße, Licht, Ventilation, Wärme,
Ausstattung, Sanitäreinrichtungen et cetera) mit ein. In der Gesundheit der Gefangenen und
Bediensteten spiegeln sich die Haftrealitäten wider (zum Beispiel Depressionen, Ängste,
Infektionskrankheiten, Suizid, (sexuelle) Gewalt bei den Gefangenen; hoher Krankenstand auf
Seiten der Bediensteten). Deshalb kann Gesundheit nur durch Beeinflussung der übrigen
Haftbedingungen (die durch zum Beispiel Bewegungs- und Reizarmut, Unterforderung,
Versorgungscharakter der Gefängnisse, Überbelegung, Belegungsdichte tendenziell pathogen
sind) erhalten, hergestellt und verbessert werden.

Geschlossene „Totale Institutionen“ mit gesundheitlich stark belasteten Patienten stehen vor
großen Herausforderungen, auf die Antworten zu suchen sind. Bemühungen, strukturelle
Defizite in der Gesundheitsversorgung zu beheben, können zwar den Konflikt zwischen Hilfeund Kontrolle in Haft nicht beseitigen, aber zur besseren Bewältigung gesundheitlicher
Probleme und Notlagen beitragen. Über die Einführung der in Freiheit bewährten
Behandlungs- und Prophylaxeansätze hinaus muss in den Gefängnissen aber auch ein
Angleichungsprozess grundsätzlicherer Art eingeleitet werden: Zunehmend setzt sich im
Rahmen der Public-Health-Debatten die Erkenntnis durch, dass es erforderlich ist,
individuelles Verhalten nicht nur krankheits- und defizitorientiert zu untersuchen. Vielmehr
sind auch die sozialen Verhältnisse und spezifischen Systeme in ihrer Interdependenz und
inneren Dynamik auf ihr Gesundheitspotenzial hin zu analysieren. Das heißt: Wichtig ist nicht
nur reaktiv die Krankheit des Einzelnen zu behandeln oder bestenfalls Vorsorge(-
untersuchungen) und Impfprogramme durchzuführen, sondern darüber hinaus eine die
individuellen Ressourcen aktivierende, auf Partizipation und Befähigung gerichtete
Gesundheitsförderung zu betreiben, die alle Akteure in ein auf gesündere Lebensverhältnisse
ausgerichtetes Setting zu integrieren versucht.
Schließlich muss eine grundsätzliche Neuausrichtung der Gesundheitsversorgung in Haft
diskutiert werden, in der die öffentlichen Gesundheitsversorgungsträger auch die Versorgung
inhaftierter Menschen übernehmen.
Die Totale Institution Gefängnis kann (jedenfalls nicht absehbar) nicht aufgelöst werden. Die
Durchbrechung der entsprechend belastenden Strukturen und eine Art von „Auflockerung“
der totalen Atmosphäre und Abschwächung der nachteilig wirkenden Folgen kann jedoch
erreicht werden. Für die Medizin gibt es diese Möglichkeit das „Draussen“ nach „Drinnen“ zu
holen, indem die Organisation von der Gemeindegesundheitsversorgung übernommen wird.

Zum Schluss:

Ich weiss nicht, ob es besser wird, wenn es anders wird, aber ich weiss, dass es anders werden
muss, damit es besser werden kann!